[별지 제21호서식] <개정 2010.7.20>			(앞쪽)
검사연기신청서								처리기간
								5일
신청인	성 명 (법인인 경우에는 상호 및 대표자)
	전화번호				생년월일
	주 소
건설기계명					등록번호
규격및형식					차대일련번호
검사유효기간		. . . ~ . . .
검사연기사유
「건설기계관리법 시행규칙」 제24조에 따라 검사연기를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
검사대행자 귀하 시ㆍ도지사
※ 구비서류 : 연기사유를 증명할 수 있는 서류 1부							수수료
							없음
				210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관	처리기관
					검사대행자 시ㆍ도지사
	신청서작성					▶	접수
▲
							▼
							확인
							▼
		결과통보					기안ㆍ결재